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Schwerwiegende Zwischenfälle mit nasogastraler Sonde (Never Events) nehmen weiter zu
Schwerwiegende Zwischenfälle mit nasogastraler Sonde (Never Events) nehmen weiter zu
Letztes Jahr haben wir auf die Zunahme schwerwiegender klinischer Zwischenfälle im Zusammenhang mit nasogastrischen Schläuchen (NGT) im NHS Improvement Berichtszeitraum April 2020-März 2021 hingewiesen
Vorfälle, bei denen ein verlegter NGT verwendet wurde, werden vom NHS Improved in England als "Never Event" eingestuft [weitere Informationen zu "Never Events" finden Sie unter diesem Link]. https://youtu.be/YC7heoFis1k
Daraufhin schlugen viele vor, dass die akute Krise der ersten Wellen von Covid 19, die zu einem verstärkten Einsatz von NGTs führte, die Ursache dafür gewesen sein könnte, was durch die Kontrollen in voller PSA noch verstärkt wurde.
Die Zahlen für NGT-Nie-Ereignisse im Zeitraum 2020-2021 waren die höchsten in den letzten fünf Jahren; die Zahlen für 2021-2022 zeigen jedoch derzeit eine noch höhere Rate, basierend auf den Berichten bis Oktober 2021 (36 prognostizierte gegenüber 34 insgesamt im Zeitraum 2020-2021).
Die Verwendung eines falsch platzierten NGT ist in diesem Jahr das dritthäufigste gemeldete Nie-Ereignis nach Operationen an falscher Stelle (110), zurückgehaltenen Fremdkörpern nach dem Eingriff (59) und falschen Implantaten/Prothesen (33).
Die 21 NGT-bezogenen Nie-Ereignisse traten in 18 verschiedenen NHS Trusts auf.
Für den Anstieg der NGT-Nie-Ereignisse im vergangenen Jahr gibt es mehrere mögliche Ursachen. So wurden beispielsweise vermehrt NGTs als Teil der Behandlung von Covid 19-Patienten eingesetzt, und es ist notwendig, diesen Patienten in Rücken- oder Bauchlage Nahrung, Flüssigkeit und Medikamente zu verabreichen.
Der jüngste Bericht von NHS Improvement, Healthcare Services Investigation Branch (Dez. 2020) weist auf eine Vielzahl von Risiken hin, die mit den derzeitigen Methoden der Vermittlungsbestätigung verbunden sind. Zu diesen gehören;
"...sowohl pH-Tests als auch der Einsatz von Röntgenstrahlen sind fehleranfällig..."
"...die Verwendung von pH-Teststreifen ist potentiell unzuverlässig und ihre Komplexität wird unterschätzt..."
"Die Untersuchung ergab auch Bedenken hinsichtlich der Zuverlässigkeit und der Verwendbarkeit von pH-Streifen.
"Die Umgebung, in der die pH-Teststreifen interpretiert werden, kann das Fehlerrisiko erhöhen.
"...Ursachen waren u.a. die Fehlinterpretation des pH-Tests von Magenaspirat, die Verwendung veralteter Prüfmethoden, die Verwendung veralteter Prüfmethoden..."
Die Ursache(n) für den Anstieg der NGT-Nie-Ereignisse in den letzten zwei Jahren ist unklar, und die Antwort ist möglicherweise komplex. Ein wesentlicher Faktor dürfte jedoch die Begrenztheit der derzeit weit verbreiteten Methoden zur Bestätigung der NGT-Platzierung sein, die trotz ihrer anerkannten Mängel seit vielen Jahren unverändert geblieben sind.
Bitte nehmen Sie Kontakt mit uns auf, um zu erfahren, wie der NGPOD die mit der NGT-Platzierungsbestätigung verbundenen Risiken beseitigt oder reduziert.
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Das NGPod-Handgerät überwindet viele der Risiken, die mit den bestehenden Methoden zur Bestätigung der nasogastrischen Platzierung verbunden sind.
- Keine Absaugung erforderlich
- Keine Interpretation erforderlich. Erhalten Sie eine klare "Ja/Nein"-Antwort
- Schnelles Ergebnis [ca.15 Sekunden]
- Verringern Sie Verzögerungen bei der Behandlung, Flüssigkeitszufuhr und Ernährung von Patienten
- Kostengünstiger als die Prüfung mit pH-Streifen
