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Feuerwehrmann im Ruhestand stirbt nach Fehlplatzierung einer nasogastrischen Sonde
Feuerwehrmann im Ruhestand stirbt nach Fehlplatzierung einer nasogastrischen Sonde
Die BBC berichtete über einen tragischen Fall, bei dem wieder einmal eine falsch verlegte nasogastrische Sonde fälschlicherweise als im Magen eines Patienten befindlich identifiziert wurde und über sie Nahrung verabreicht wurde, was zum Tod des Patienten führte. https://www.bbc.co.uk/news/articles/cjeengr477xo
In einem herzzerreißenden Fall wurde ein Urgroßvater am 27. Dezember letzten Jahres mit einer Infektion in das Royal Albert Edward Infirmary in Wigan eingeliefert. Die anschließenden Gehirnscans ergaben, dass er einen leichten Schlaganfall erlitten hatte. Dr. Habib Rehman, ein Berater des Krankenhauses, stellte fest, dass der Patient nach seiner Einlieferung Schwierigkeiten beim Essen und Trinken hatte.
Am 17. Januar wurde eine nasogastrale Sonde eingeführt, um Medikamente, Nahrung und Flüssigkeit zu verabreichen. Diese Sonde, die von der Nase zum Magen verlegt werden sollte, landete unglücklicherweise in der linken Lunge von Herrn Butler. Es wurde eine Röntgenaufnahme gemacht, um die Lage der Sonde zu überprüfen, aber ein junger Arzt, der in diesem Verfahren nicht geschult war, interpretierte das Bild falsch.
Über einen Zeitraum von 15 Minuten wurden 150 bis 200 Milliliter Flüssigkeit in die Lunge des Patienten gepumpt, was bei ihm Brustschmerzen verursachte. Dr. Rehman bestätigte, dass eine solche Fehlplatzierung vom NHS als "Niemals-Ereignis" eingestuft wird, was bedeutet, dass sie niemals auftreten sollte.
Der Leiter der Krankenhausverwaltung gab an, dass der beteiligte Arzt keine Schulung zur Bestätigung der Platzierung der nasogastrischen Sonde erhalten hatte und sich der verfügbaren Schulungen nicht bewusst war. Die Untersuchung zeigte erhebliche Lücken in der Ausbildung und bei den Verfahrensprüfungen auf, aber Frau Heath machte keine Angaben zu etwaigen Disziplinarmaßnahmen gegen den Arzt.
Dieser tragische Vorfall unterstreicht die dringende Notwendigkeit, die Technologie zur Bestimmung der korrekten Position einer nasogastrischen Sonde zu verbessern sowie umfassende Schulungen und eine strikte Einhaltung der Verfahren durchzuführen, um solche verheerenden Fehler im Gesundheitswesen zu vermeiden.
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