Die Zahl der Nie-Ereignisse im Zusammenhang mit der Verlegung einer nasogastrischen Sonde steigt: Um wie viel, und warum?

29 NG-Tubus-Nie-Ereignisse in 24 Trusts

Mit drei verbleibenden Monaten des Berichtsjahres ist diese Zahl bereits höher als in drei der vier vorangegangenen Jahre. Wenn sich der Trend fortsetzt, wird dies zu einer endgültigen Gesamtzahl von 37 NGT-Nie-Ereignissen in den Jahren 2020-2021 führen.

Die Verwendung eines verlegten NG-Tubus ist das dritthäufigste gemeldete Nie-Ereignis in diesem Jahr, nach " Wrong-site surgery" (131) und " Retained foreign object post-procedure" (70).

Die 29 Berichte über NGT-bezogene Nie-Ereignisse, die bisher gemeldet wurden, traten in 24 verschiedenen NHS Trustsauf.

In diesem Jahr hat NHS Improvement zum ersten Mal zusätzliche Informationen zur Ursache von NGT-Nie-Ereignissen aufgenommen. 2020-21 zeigt, dass wie in den Vorjahren die Fehlinterpretation von Röntgenbildern die häufigste Ursache ist, gefolgt von Platzierungsprüfungen, die nicht oder nicht eindeutig beschrieben wurden.

Es gibt mehrere potenzielle Ursachen für den Anstieg von NG-Sonden-Never-Events im letzten Jahr. Die Verwendung von NG-Sonden als Teil der Behandlung von Covid-19-Patienten und die Notwendigkeit der Verabreichung von Ernährung, Flüssigkeitszufuhr und Medikamenten an diese Patienten in Rücken- oder Bauchlage haben zugenommen.  

Der jüngste Bericht von NHS Improvement, Healthcare Services Investigation Branch (Dez. 2020) identifiziert eine Vielzahl von Risiken, die mit den derzeitigen Methoden der Platzierungsbestätigung verbunden sind. Zu diesen gehören:

• "...sowohl pH-Tests als auch der Einsatz von Röntgenstrahlen sind fehleranfällig..."
• "...die Verwendung von pH-Teststreifen ist potentiell unzuverlässig und ihre Komplexität wird unterschätzt..."
• "Die Untersuchung ergab auch Bedenken hinsichtlich der Zuverlässigkeit und Verwendbarkeit von pH-Streifen."
• "Die Umgebung, in der die pH-Teststreifen interpretiert werden, kann das Fehlerrisiko erhöhen."
• "...Ursachen waren u.a. Fehlinterpretation des pH-Tests des Magenaspirats, Verwendung veralteter Prüfmethoden..."

Viele dieser Fehler wurden möglicherweise durch die Belastungen der Pandemie verschärft, nicht zuletzt durch die Notwendigkeit, ein Aspirat zu entnehmen und einen pH-Streifen oder ein Röntgenergebnis zu interpretieren, während man PSA trug.

Es ist unklar, was die zugrundeliegende(n) Ursache(n) für den Anstieg der NG-Sonden-Nie-Ereignisse in diesem Jahr ist/sind, und die Antwort könnte komplex sein.

Ein wesentlicher Faktor, der dazu beiträgt, sind wahrscheinlich die Einschränkungen der derzeit weit verbreiteten Methoden zur Bestätigung der NGT-Platzierung, die trotz ihrer bekannten Mängel seit vielen Jahren unverändert geblieben sind.