Warum werden immer wieder verlegte nasogastrale (NG) Schläuche als "Never Events" gemeldet?

Niemals Ereigniskategorien

Die Variation in den Kategorien der zwischen April und Juni 2020 gemeldeten Nie-Ereignisse im Vergleich zu historischen Mustern kann die Veränderungen in der Aktivität innerhalb des NHS widerspiegeln, da vor der Aussetzung vieler chirurgischer Eingriffe ein erheblicher Anteil der gesamten Nie-Ereignisse mit diesen Aktivitäten verbunden war.

Von den 60 bisher gemeldeten Nie-Ereignissen stehen sieben im Zusammenhang mit falsch verlegten NG- oder OG-Schläuchen1 , was 12 % der Gesamtzahl entspricht (Abb. 1). Im Verhältnis zur Gesamtzahl der Nie-Ereignisse ist dies ein signifikanter Anstieg im Vergleich zu den historischen Zahlen, da die absolute Zahl der NG-bezogenen Nie-Ereignisse ihren Aufwärtstrend fortsetzte (Abb. 2).

Eine neue Entwicklung bei den jüngsten NHSI-Zahlen zu Niemals auftretenden Ereignissen ist, dass sie zum ersten Mal eine Aufschlüsselung der wahrscheinlichen Ursache für NG-bezogene Niemals auftretende Ereignisse enthalten. Die aufgelisteten Gründe stimmen mit denen überein, die als Ursachen für NG-bezogene Nie-Ereignisse in der Ressourcensatz Erstplatzierungskontrollen für nasogastrale und orogastrale Sonden2, die zusammen mit dem NHSI Level 2 Alert Juli 20163.

Von den bisher 7 gemeldeten Ereignissen in diesem Jahr:

• 3 bezogen sich auf Platzierungsprüfungen, die nicht beschrieben wurden
• 3 bezog sich auf Röntgenfehlinterpretation; keine Angabe "vier Kriterien" verwendet
• 1 bezog sich auf eine Röntgenaufnahme, die eine Platzierung der Atemwege zeigte, obwohl es unklar ist, warum die Fütterung trotzdem begonnen wurde

Das NHSI Ressourcensatz für die Erstplatzierungsprüfung von nasogastralen und orogastralen Sonden2 analysierte die Gründe für NG-Tuben-Never-Events. Die Analyse umfasste 95 Vorfälle, die an die Datenbank Strategic Executive Information System (StEIS) oder an das National Reporting and Learning System (NRLS) gemeldet wurden und zwischen September 2011 und März 20162 auftraten.

Von diesen 95 Vorfällen bezog sich die Mehrheit auf die Fehlinterpretation von Röntgenaufnahmen (48 %) und pH-Tests (24 %). Die neuesten vorläufigen Daten sind kongruent mit den vorherigen Berichten, da sie zeigen, dass drei der sieben NG-bezogenen Nie-Ereignisse auf die Fehlinterpretation von Röntgenaufnahmen zurückzuführen waren.

NHSI veröffentlichte kurz nach dem NHSI-Level-2-Alarm im Juli 2016 ein Lehrvideo4, in dem erneut darauf hingewiesen wurde, dass herkömmliche Methoden zur Überprüfung der Platzierung einer NG-Sonde, wie z. B. nur die Überprüfung der Platzierung der Spitze, nicht sicher sind. Das Personal muss die vollständigen "vier Kriterien" für die Interpretation von Röntgenaufnahmen anwenden, um zu bestätigen, dass eine NG-Sonde korrekt platziert wurde.

Trotz sechs von der NHSI (ehemals NPSA) herausgegebener Warnungen zur Patientensicherheit und fortgesetzter Bemühungen des medizinischen Personals um die Patientensicherheit steigt die Zahl der NG-bezogenen Nie-Ereignisse weiter an.

Die Forschung zeigt, dass zusätzlich zu den Schwierigkeiten bei der Gewinnung von Aspiraten und der Interpretation der Ergebnisse von pH-Streifen auch das Vertrauen der Kliniker in diese Methode der pH-Prüfung fehlt, was dazu führt, dass Röntgenaufnahmen, die Hauptursache für NG-bezogene Nie-Ereignisse, immer häufiger zur Bestimmung der NG-Sondenplatzierung verwendet werden.

Der NGPOD® ist eine neue Methode der pH-Prüfung zur Bestimmung der korrekten Position des NG-Schlauchs, die eine Aspiration überflüssig macht und das Potenzial für menschliche Fehler reduziert, indem sie ein klares, positives oder negatives Ergebnis liefert, das keine Interpretation durch den Bediener erfordert. Für weitere Informationen über den NGPOD® klicken Sie bitte auf diesen Link hier kontaktieren Sie uns.

*Never Events sind schwerwiegende, größtenteils vermeidbare Zwischenfälle in der Patientensicherheit, die nicht auftreten sollten, wenn bestehende nationale Richtlinien oder Sicherheitsempfehlungen von den Gesundheitsdienstleistern umgesetzt worden wären

Referenzen

1. NHSI Vorläufige Veröffentlichung von Nie aufgetretenen Ereignissen, die zwischen dem 1. April und 30. Juni 2020 gemeldet wurden https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2020/08/Provisional_publication_-_NE_1_April_-_30_June_2020.pdf
2. NHSI Ressourcensatz für Erstplatzierungskontrollen nasogastraler und orogastraler Sonden https://improvement.nhs.uk/resources/resource-set-initial-placement-checks-nasogastric-and-orogastric-tubes/
3. NHSI Level 2 Alert Juli 2016 https://improvement.nhs.uk/documents/194/Patient_Safety_Alert_Stage_2_-_NG_tube_resource_set.pdf
4. Fehlplatzierung der nasogastralen Sonde: anhaltendes Risiko für Tod und schwere Schäden https://www.england.nhs.uk/2016/07/nasogastric-tube-misplacement-continuing-risk-of-death-severe-harm/