Nie auftretende Ereignisse und Röntgenaufnahmen

Röntgen-Fehlinterpretation und Verwechslung

Von diesen Vorfällen bezogen sich 40 auf die Fehlinterpretation des Röntgenbildes, die anderen 5 darauf, dass ein Röntgenbild richtig interpretiert wurde, aber das falsche Röntgenbild überprüft wurde. Ein interessantes Ergebnis ist, dass zwar nicht in allen Berichten über Zwischenfälle angegeben wurde, dass die Person, die das Röntgenbild falsch interpretiert hatte, nicht geschult worden war, aber keiner der Berichte schien Mitarbeiter zu betreffen, die ein kompetenzbasiertes Lernprogramm absolviert hatten. Der Bericht stellte auch fest, dass das Dienstalter der beteiligten Kliniker von Assistenzärzten bis hin zu Fachärzten reichte, was darauf hindeutet, dass es bei der Einführung von Schulungsprogrammen wichtig ist, dass alle Mitarbeitergrade daran teilnehmen und nicht nur die Mitarbeiter in untergeordneten Positionen.

Wenn Röntgenstrahlen die Hauptursache für NG-Never-Ereignisse sind, ist es dann möglich, ihre Verwendung zugunsten von Methoden mit geringerem Fehlerrisiko zu reduzieren und damit das Gesamtrisiko für die Verwendung einer falsch verlegten NG-Sonde zu verringern?

Eine Studie, die Aufschluss darüber gibt, was in dieser Hinsicht erreicht werden kann, ist Taylor et al. (2014)1 , die eine Methode zur Unterstützung von Änderungen im klinischen Verhalten untersuchte und den Einsatz von Röntgenstrahlen verringerte, indem sie das Personal dabei unterstützte, pH-Tests in erster Linie zur Überprüfung der Position der NG-Sonde vor der Fütterung und/oder der Verabreichung von Medikamenten in Übereinstimmung mit den lokalen und nationalen Richtlinien einzusetzen.

Die Ergebnisse waren dramatisch: Der Einsatz von pH-Tests stieg von 14,1 % vor der Intervention auf 49,5 % nach der Intervention, während die Zahl der Röntgenaufnahmen von 60,2 % auf 35,7 % sank. Neben der Verringerung des Risikos einer Fehlinterpretation von Röntgenbildern wurden auch die Kosten für die Tests reduziert, was zu erheblichen Einsparungen führte.

Während die Ergebnisse beeindruckend waren, ist es wichtig zu bedenken, dass die in der Studie verwendeten Interventionen deutlich weitreichender und nachhaltiger waren, als die meisten Krankenhäuser es tun würden/könnten, um das Problem anzugehen. Es ist auch interessant zu bemerken, dass die besten Ergebnisse für jedes der einbezogenen Krankenhäuser für die Verwendung von pH-Tests nur 72,7 % nach der Intervention erreichten, was zeigt, dass es noch eine erhebliche Lücke zu überbrücken gab.

Anmerkungen:

1 NHSI Ressourcensatz Erstplatzierungsprüfungen für nasogastrische und orogastrische Schläuche Juli 2016

2Taylor et al. BMC Health Services Research (2014) 14:648 DOI 10.1186/s12913-014-0648-4