Erstlinientest für die Position der nasogastrischen Sonde (NGT) hat noch Sicherheitsmängel

pH-Tests und Nie-Ereignisse

In einem Bericht aus dem letzten Jahr (1) wurden von 95 NGT-Nie-Ereignissen, die über die britische Datenbank Strategic Executive Information System (StEIS) und das National Reporting and Learning System (NRLS) gemeldet wurden, 23 Vorfälle (24 %) als im Zusammenhang mit pH-Tests unter Verwendung der derzeit verfügbaren Technologie und Methodik stehend eingestuft.

Im Gegensatz zur Analyse der Röntgen-Vorfälle wurden die zugrunde liegenden Ursachen (Root) für die pH-Vorfälle nicht immer eindeutig festgestellt, was vielleicht darauf hindeutet, dass die Komplexität der Interaktion zwischen dem Test selbst und den damit verbundenen menschlichen Faktoren ein wesentlicher Teil der Ursachen ist und diese nur schwer zu ermitteln sind.

Die folgende Tabelle zeigt eine Interpretation der möglichen Gründe, die von den Autoren des Berichts auf der Grundlage der von den Untersuchern der Vorfälle übermittelten Daten zugewiesen wurden. Es sollte jedoch beachtet werden, dass 10 Vorfälle keine klare Ursache hatten, aber für diese bemerken die Autoren des Berichts, dass dies auf die Unzulänglichkeit der bereitgestellten Informationen zurückzuführen war, z. B. ob das verwendete pH-Papier für die Prüfung von Magenaspirat geeignet war oder ob das Personal eine kompetenzbasierte Schulung erhalten hatte. Bei 2 der Vorfälle, bei denen keine eindeutige Ursache gefunden wurde, stellen die Autoren fest, dass vor dem Test möglicherweise Flüssigkeit eingeführt wurde, und bei 3 weiteren Vorfällen wird eine Lücke zwischen dem Test und der Verwendung der NG-Sonde beschrieben. Bei den anderen 5 Vorfällen in dieser Kategorie wurden die pH-Ergebnisse als im "sicheren Bereich" liegend beschrieben, aber es wird nicht spezifiziert, was als dieser Bereich angesehen wurde.

Wie bei den Röntgenaufnahmen schien das Dienstalter des beteiligten Personals kein Faktor bei der Bestimmung der Wahrscheinlichkeit eines pH-bezogenen Niemals-Ereignisses zu sein, und eine Beobachtung in diesem Zusammenhang ist die Frage, ob alle Mitarbeiter eine kompetenzbasierte Schulung erhalten oder ob dies manchmal für leitende Mitarbeiter als unnötig erachtet wird. Ein weiterer Faktor im Zusammenhang mit der Schulung ist, dass nur einer der Berichte über Vorfälle im Zusammenhang mit dem pH-Wert als Faktor für Nie-Ereignisse angab, dass der betroffene Mitarbeiter eine kompetenzbasierte Schulung erhalten hatte.

Aus der obigen Analyse wird deutlich, dass es noch ein weiter Weg ist, um die Patientensicherheit in Bezug auf NGT-bezogene Nie-Ereignisse zu verbessern, und dass viele der beteiligten Faktoren durch die Anwendung neuer Optionen wie dem NGPOD beseitigt oder in ihrer Häufigkeit deutlich reduziert werden könnten.

Hinweise

• 1 NHSI Ressourcensatz Erstplatzierungsprüfungen für nasogastrische und orogastrische Schläuche Juli 2016