Internationale Anwältin für Patientensicherheit Deahna Visscher

Falsch verlegte nasogastrische (NG) Ernährungssonde

Deahna, Grants Mutter, entließ sich selbst aus dem nahegelegenen Krankenhaus, in dem sie sich nach dem Kaiserschnitt einer größeren Bauchoperation unterzogen hatte. Sie fuhr mit Grant im Krankenwagen mit und traf ihren Mann im Colorado Children's Hospital. Die Operation war ein Erfolg. In den nächsten Tagen verlief Grants Genesung gut. Er wurde von der pädiatrischen Intensivstation des Colorado Children's Hospitals auf die kardiologische Intensivstation verlegt.

Das Füttern begann schwierig zu werden, so dass das medizinische Personal beschloss, eine Ernährungssonde zu versuchen. Das Legen einer nasogastrischen Sonde war die erste Option, aber Grant wehrte sich. Das Personal versuchte, eine orogastrale Sonde zu legen, aber auch diese hustete er aus. Da Grants Sauerstoffsättigung in die unteren 80er Jahre sank, wurde er an ein CPAP-Gerät angeschlossen, um seine Atmung zu unterstützen. Eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs bestätigte dann, dass seine untere linke Lunge durch die Operation am offenen Herzen kollabiert war (ein häufiges Problem bei Säuglingen nach Operationen).

Trotzdem begann er, eine gewisse Verbesserung zu zeigen. Am nächsten Tag wurde Grant von der CPAP-Maschine abgenommen und wieder an eine Nasenkanüle für Sauerstoff angeschlossen. Trotz eines fehlgeschlagenen ersten Versuchs gelang es den Krankenschwestern, während einer Röntgenaufnahme erfolgreich eine nasogastrale Sonde zu platzieren, die trans-pylorisch (im oberen Dünndarm) platziert wurde, um den Reflux zu lindern, so dass Grant weiterhin Milch trinken konnte.

Das Füttern verlief in den nächsten Tagen gut, und im Alter von nur elf Tagen teilte das Krankenhaus den Visschers mit, dass sie Grant in ein paar Tagen mit nach Hause nehmen könnten.

Am selben Tag war die zuständige Krankenschwester im CHC nicht zufrieden mit der nasogastralen Sonde, da sie trans-pylorisch gelegt worden war. Als Deahna eine neue nasogastrale Sonde anforderte, sah sie besorgt zu, wie die Krankenschwester sich abmühte, eine weitere nasogastrale Sonde zu platzieren, wobei sie die Lage mithilfe der Auskultationsmethode überprüfte. Als Deahna über die Auskultationsmethode befragt wurde, eine Praxis, die hier in Großbritannien seit langem verboten ist, wurden ihre Bedenken abrupt beiseite gewischt, indem behauptet wurde, "sie mache das schon seit über 20 Jahren".

Den ganzen Tag über war Grant wählerisch und verzweifelt. Gegen 20 Uhr an diesem Abend ging es ihm immer schlechter, irgendetwas stimmte nicht. Seine Atmung war rasselnd, seine Farbe schien nicht mehr zu stimmen, er blies weißliche Blasen aus seinem Mund. Dann fingen seine Lippen an, blau zu werden", erinnert sich Deahna.

Die anwesende Krankenschwester, die gerade mit Grants Fütterung begonnen hatte, drückte das Ruf"-Licht und sagte Deahna, sie solle auf den Flur hinauslaufen, um Hilfe zu holen. Deahna und Rich sahen dann zu, wie das medizinische Personal versuchte, ihn wiederzubeleben, aber sie konnten es nicht.

Grant wurde an diesem Abend um 21:10 Uhr für tot erklärt. Die nasogastrale Sonde hatte die Luftröhre des kleinen Säuglings durchstochen, so dass er an seiner eigenen Milch ertrank. Er war erst 11 Tage alt.

Aber Grant Lars Visscher ist nicht umsonst gestorben. Seine Mutter ist seit diesem tragischen medizinischen Fehler auf einer der hartnäckigsten Missionen und inspiriert uns und so viele andere auf ihrem Weg. Wenn Grant sehen könnte, was seine Mutter erreicht hat, wäre er extrem stolz.

Eine persönliche Tragödie in eine Mission zur Rettung anderer verwandeln

Die Erinnerung an den Verlust eines geliebten Menschen wieder aufleben zu lassen, ist etwas, dem wir alle im Leben begegnet sind, es ist schwierig.

Es fallen einem wirklich keine Worte ein, um zu beschreiben, wie es sich anfühlen muss, den Tod des eigenen Neugeborenen, das sein ganzes Leben noch vor sich hatte, immer wieder vor Augen zu haben. Es gehört viel dazu, dass jemand im Angesicht des Unglücks so mutig ist, und das alles im Namen der Patientensicherheit. Das ist genau das, was Deahna getan hat.

Ihr ultimatives Ziel ist es, zu verhindern, dass noch jemand sein Kind durch die Auskultationsmethode verliert, die die Platzierung von Grants nasogastraler Sonde nicht bestätigen konnte. Deahnas Arbeit hat die Patientensicherheit bereits in vielerlei Hinsicht verbessert, und dies fühlt sich für sie wie ein neuer Anfang an. Im Jahr 2012 wurde von der Child Health Patient Safety Organisation eine Warnung herausgegeben, die die sofortige Einstellung der Auskultationsmethode zur Beurteilung und Überprüfung der Platzierung der NG-Sonde empfahl. Das Colorado Children's Hospital nahm ebenfalls sofortige Änderungen in seiner Praxis und seinen Verfahren vor und verbannte die Auskultationsmethode als Verifizierungstechnik - und übernahm die pH-Prüfung des Aspirats als Methode der ersten Wahl und die Röntgenaufnahme als Methode der zweiten Wahl, wenn das Aspirat nicht erhältlich ist, der pH-Wert des Aspirats nicht schlüssig ist oder ein Kampf während der Platzierung auftritt.

Als Deahna einen Mitarbeiter des CHC fragte, warum sich das Verfahren zur Überprüfung der NG-Sonde geändert hatte, wurde ihr Grants Geschichte vorgelesen

Sie hatte keine Ahnung, dass sie Grants Geschichte mit seiner Mutter teilen würde. Als ich ihr sagte, wer ich bin, war das der schönste, schmerzhafteste und bestätigende Moment meiner Arbeit im Bereich Patientensicherheit.

Es hört auch nicht damit auf. Deahna sitzt im Patientensicherheitskomitee des Krankenhauses, in dem Grant starb, sie besucht medizinische Schulen, um mit Krankenpflegeschülern zu sprechen, und wird routinemäßig gebeten, Präsentationen bei verschiedenen medizinischen Organisationen zu halten, um evidenzbasierte Praxis zur Bestätigung der NG-Sondenplatzierung zu fördern. Sie hält Vorträge als Fürsprecherin der Patientensicherheit auf Konferenzen - kürzlich sprach sie auf der Konferenz der National Association of Neonatal Nurses, einer Gruppe, die sich zum Ziel gesetzt hat, etwas für Neugeborenenschwestern, Patienten und Familien zu bewirken. Sie gibt anderen sogar Kraft und Unterstützung in einer Trauer-Selbsthilfegruppe in ihrer Nachbarschaft.

Wenn es offensichtlich wird, dass Krankenhäuser keine evidenzbasierte Praxis anwenden, um die Platzierung von NG-Sonden zu überprüfen, wendet sie sich an sie und teilt Grants eindringliche Geschichte, indem sie unterstützende Unterlagen zur Verfügung stellt, um eine sicherere Praxis für die Platzierung zu implementieren. Als sie sich eines Tages das von ASPEN produzierte Video über die Platzierung von pädiatrischen NG-Sonden ansah, traf das nächste Video in der Warteschlange sie so sehr, dass sie sofort handelte. Es war ein Video auf dem Kanal des Kinderkrankenhauses in Cincinnati, das die Auskultationsmethode für Familien anpries, die mit einem Kind mit einer Ernährungssonde nach Hause gehen, um die korrekte Platzierung zu überprüfen. Nachdem sie sich mit dem Cincinnati Children's in Verbindung gesetzt hatte, wurde das Video sofort entfernt, gefolgt von einer Präsentation für das Team mit der klinischen, evidenzbasierten Praxis in diesem speziellen Krankenhaus, um sicherzustellen, dass Kinder, die mit einer NG-Sonde in die Gemeinschaft entlassen werden, nicht der Gefahr ausgesetzt werden, dass die Ursache für den Tod ihres eigenen Sohnes vorliegt.

Deahnas jüngste Unternehmung war die Teilnahme an der Children's Hospital Association Patient Safety Conference am 20. März in Atlanta. Deahna erzählte uns, dass ihr Vortrag "How a Mother's Story and Sharing Across Hospitals Has Transformed Pediatric Safety" (Wie die Geschichte einer Mutter und der Austausch über Krankenhäuser hinweg die pädiatrische Sicherheit verändert hat) viele dazu veranlasste, in ihre Krankenhäuser zurückzukehren und die Art und Weise zu ändern, wie sie die Platzierung von Sonden überprüfen. Eine weitere Erfolgsgeschichte unter ihrem Gürtel, und sicher nicht die letzte!

Ein gemeinsames Streben nach einem Goldstandard für die Platzierung von NG-Tuben

Zusammenarbeit mit ASPEN (American Society for Parenteral and Enteral Nutrition) in der NOVEL Project Task Force.

Was ist das NOVEL-Projekt? Das 2012 ins Leben gerufene Projekt "New Opportunities for Verification of Enteral Tube Location" (Neue Möglichkeiten zur Überprüfung der Lage der Magensonde) wurde ins Leben gerufen, um eine wichtige Frage zu klären: Wie lässt sich die Lage der nasogastrischen (NG) Ernährungssonde in der Pädiatrie am besten überprüfen? Röntgenaufnahmen werden in den USA am häufigsten zur Überprüfung der Platzierung verwendet, aber in der Pädiatrie kann die Sonde mehrmals am Tag entfernt werden, die Verwendung von Röntgenaufnahmen zur Überprüfung jeder Platzierung ist einfach nicht machbar, wenn pädiatrische Patienten einer unnötigen und schädlichen Strahlung ausgesetzt werden. Wenn ein Baby weint oder schneller als gewöhnlich atmet, ist die Epiglottis außerdem stärker geöffnet als sonst, was dazu führt, dass der Tubus mit größerer Wahrscheinlichkeit in der Trachea platziert wird - das macht es noch schwieriger, Anzeichen zu erkennen, die auf eine Fehlplatzierung hinweisen.

Deahna ist ein integrales Mitglied des Komitees der NOVEL-Gruppe geworden und arbeitet als Elternvertreterin und Sicherheitsbeauftragte, die andere Projektmitglieder durch die Zusammenarbeit mit spezialisierten Pflegeorganisationen unterstützt. Durch die Arbeit mit bestehender Technologie und akzeptierten Verfahren, wie z. B. pH-Tests, fördern sie die Konsistenz der Praxis zwischen einzelnen Krankenschwestern und pädiatrischen Akutpflegezentren. Sie arbeiten auch eng mit biomedizinischen Ingenieuren und der Industrie zusammen, um nicht-radiologische Methoden zur Bestätigung der Position von nasogastrischen Schläuchen zu entwickeln, die eine erneute Bestätigung der Platzierung ermöglichen. Einmal im Monat treffen sich die Mitglieder des Komitees, um die Ergebnisse zu diskutieren und zu fördern, was der Goldstandard sein sollte.

Die Mitglieder haben seit dem Start mehrere evidenzbasierte Artikel veröffentlicht, von Best Practice Recommendations from the Novel Project bis hin zu Use of Temporary Enteral Access Devices in Hospitalized Neonatal and Pediatric Patients in the United States. Sie können hier auf alle Publikationen und Ressourcen zugreifen.

Die Frage nach einem Goldstandard für die Platzierung von NG-Sonden wurde auch von der Patient Safety Movement Foundation (PSMF) aufgegriffen und vertreten, als Deahna mit Unterstützung des NGPod-Gründers Stephen Thorpe die Idee auf dem PSMF-Halbjahrestreffen in Washington im Jahr 2017 vorstellte. Deahna sitzt in dem Komitee, das die "Actionable Patient Safety Solution for Nasogastric Tube PlacementVerification" (APSS #15) entwickelt hat und weiterhin an der Feinabstimmung arbeitet. Im Februar standen die NOVEL-Projektvorsitzende Beth Lyman und Deahna auf dem 5. jährlichen Gipfel der Patient Safety Movement Foundation in London auf der Bühne, um das Thema auf internationaler Ebene zu diskutieren.

Traurigerweise ist Deahna nicht allein mit ihrer Erfahrung. Da das globale Gesundheitssystem auf einen genauen Universaltest zur Bestätigung der Platzierung einer nasogastrischen Sonde wartet, werden die Ergebnisse, die sie aus erster Hand erfahren hat, weiterhin Patienten und Familien weltweit betreffen. Es sind Menschen wie Deahna, die sich für die Sicherheit der Patienten einsetzen, die die Revolution anführen. Machen Sie weiter so, Deahna.