Falsch verlegte NG-Schläuche: Die "Nie"-Ereignisse, die immer wieder vorkommen

Nie aufgetretene Ereignisse & Sicherheitswarnungen

In der Liste der Nie aufgetretenen Ereignisse ist eine Vielzahl von Vorfällen enthalten. Im Berichtszeitraum gab es insgesamt 442 bestätigte Nie aufgetretene Ereignisse, von denen 40 (9,5 %) auf das Einführen von NG- oder OG-Schläuchen in die Atemwege zurückzuführen waren (1). Diese Zahl war deutlich höher als 2014-15, als nur 15 ähnliche Nie-Ereignisse gemeldet wurden. Im laufenden Jahr (1. April 2016 - 31. Januar 2017) wurden bisher 23 prospektive NG/OG-Nie-Ereignisse gemeldet.

Wenn man bedenkt, dass NG-Fehlplatzierungen seit einigen Jahren als "Never Events" aufgeführt werden, warum sind die Zahlen dann nicht gesunken, sondern sogar gestiegen?

Vielleicht gibt es Hinweise im NHSI Level 2 Alert vom Juli 2016 (3), der als Reaktion auf fortgesetzte Vorfälle herausgegeben wurde und erhebliche Probleme mit der Fehlinterpretation von Röntgenbildern und Schwierigkeiten bei der Verwendung der aktuellen Methoden für pH-Tests als mitverantwortlich für das fortgesetzte Auftreten von Vorfällen identifizierte. Das Ressourcenset "Initial placement checks for nasogastric and orogastric tubes " (4), das zusammen mit dem Alert herausgegeben wurde, enthielt eine Aufschlüsselung der Gründe für NG-Nie-Ereignisse aus Vorfällen, die an die Strategic Executive Information System (StEIS)-Datenbank als schwerwiegende Vorfälle oder an das National Reporting and Learning System (NRLS) gemeldet wurden und zwischen dem 12. September 2011 und dem 11. März 2016 auftraten.

Von den 95 erfassten Vorfällen bezog sich die Mehrheit (n=68, 72 %) auf die Fehlinterpretation von Röntgenaufnahmen (n=45, 48 %) und pH-Tests (23, 24 %).

In Anbetracht der Tatsache, dass es eine Reihe von Untersuchungen gibt, die zeigen, dass mangelndes Vertrauen in die aktuellen pH-Testmethoden die Anzahl der Röntgenaufnahmen erhöht, die Methode zur Überprüfung der Position der NG-Sonde, die am ehesten zu einem Nie-Ereignis aufgrund einer Fehlinterpretation beiträgt. Es ist vielleicht keine Überraschung, dass nur wenig Einfluss auf die Zahlen der Nie-Ereignisse bei der Verlegung von NG-Schläuchen genommen wurde.

Aus den in Großbritannien verfügbaren Informationen geht hervor, dass eine neue Testmethode wie der NGPOD einen wichtigen Beitrag zur Risikominderung bei der Prüfung der NG-Schlauchposition leisten kann.

*Never Events sind schwerwiegende, größtenteils vermeidbare Zwischenfälle in der Patientensicherheit, die nicht auftreten sollten, wenn bestehende nationale Richtlinien oder Sicherheitsempfehlungen von den Gesundheitsdienstleistern umgesetzt worden wären

Hinweise

1 NHSI Nie aufgetretene Ereignisse, die zwischen dem 1. April 2015 und dem 31. März 2016 gemeldet wurden - endgültige Aktualisierung Veröffentlicht am 31. Januar 2017

2 NHSI Vorläufige Veröffentlichung von Never Events, die zwischen dem 1. April 2016 und dem 31. Januar 2017 gemeldet wurden Veröffentlicht am 27. Februar 2017

3 NHSI-Alarm zur Patientensicherheit NHS/PSA/RE/2016/006

4 NHSI Ressourcensatz Erstplatzierungsprüfungen für nasogastrische und orogastrische Schläuche Juli 2016